75 Il libro bianco sulle bronchiectasie La fisioterapia respiratoria costituisce il trattamento fondamentale e rappresenta la base di ogni strategia preventiva. Tuttavia, l'aderenza rimane uno dei principali problemi: molti pazienti non riescono a comprendere l'importanza di dedicare 10-15 minuti due volte al giorno agli esercizi respiratori, trovando più facile assumere una terapia farmacologica piuttosto che impegnarsi in un programma di fisioterapia costante. Le vaccinazioni rappresentano un elemento essenziale: influenza, pneumococco e COVID-19 sono raccomandate senza eccezioni. Per Haemophilus influenzae, nonostante i dati di efficacia limitati in letteratura (il vaccino copre solo il tipo B, non il più frequente responsabile di riacutizzazioni), viene comunque raccomandato su base empirica e di buon senso clinico. A breve sarà disponibile anche in Italia il vaccino per il virus respiratorio sinciziale, altra possibile causa di riacutizzazione, soprattutto nei mesi invernali. Per i pazienti con riacutizzazioni frequenti sono disponibili terapie di secondo livello che includono i macrolidi a basso dosaggio a lungo termine (come l'azitromicina) e gli antibiotici inalatori specifici per P. aeruginosa (ad esempio gentamicina, tobramicina, colistina). Queste terapie vengono riservate ai pazienti con almeno due-tre riacutizzazioni all'anno poiché comportano effetti collaterali più impegnativi e richiedono una gestione specialistica. Una meta-analisi del 2019 ha dimostrato che la terapia con macrolidi riduce la frequenza delle riacutizzazioni e aumenta il tempo alla prima riacutizzazione nei pazienti con e senza P. aeruginosa. L'educazione del paziente rimane fondamentale ma rappresenta una sfida costante: è necessario sottolineare a ogni visita ambulatoriale l'importanza della prevenzione per rallentare la progressione della patologia, ribadendo gli stessi concetti per aumentare la consapevolezza e l'aderenza terapeutica. Endotipi infiammatori e medicina personalizzata L'identificazione di endotipi infiammatori distinti rappresenta una delle frontiere più promettenti nella gestione personalizzata delle riacutizzazioni. Studi recenti hanno identificato quattro cluster infiammatori con profili microbiomici e clinici distinti. I cluster definiti da grave infiammazione neutrofila e infiammazione mista neutrofila-T2 mostravano predominanza di proteobatteri ed erano associati a maggior rischio di riacutizzazione. L'endotipo T2-high delle bronchiectasie, distinto dall'asma in comorbidità, è stato caratterizzato e associato a profili microbiomici distinti. Gli eosinofili ematici >300 cellule/μL sono associati a tempo ridotto alla prima riacutizzazione dopo trattamento antibiotico per P. aeruginosa. In analisi post-hoc di studi randomizzati, i corticosteroidi inalatori hanno determinato miglioramenti clinicamente significativi nei pazienti con conta eosinofila periferica elevata (≥150 cellule/μL), mentre non si osservavano benefici in altri gruppi non eosinofilici. Questo approccio endotipico potrebbe rivoluzionare il trattamento delle riacutizzazioni, permettendo terapie mirate basate sul profilo infiammatorio individuale piuttosto che su approcci empirici standardizzati. L'integrazione di dati infiammatori e microbiomici potrebbe guidare future terapie personalizzate per le riacutizzazioni di bronchiectasie. CAPITOLO 7
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