73 Il libro bianco sulle bronchiectasie Le trappole extracellulari dei neutrofili (NET), reti di DNA e contenuti granulari rilasciati come parte di una risposta neutrofila disregolata, predicono riacutizzazioni severe e si riducono dopo trattamento con antibiotici endovenosi. Un test point-of-care per l'attività dell'elastasi neutrofila è in fase di sviluppo per identificare rapidamente pazienti con bronchiectasie a rischio aumentato di infezione delle vie aeree e future riacutizzazioni. Strategie terapeutiche, resistenza antimicrobica e gestione clinica Non esiste un approccio terapeutico standardizzato per le riacutizzazioni, poiché ogni situazione clinica richiede un trattamento personalizzato. La scelta della terapia antibiotica si basa prioritariamente sull'antibiogramma, quando disponibile. In assenza di dati microbiologici recenti, ci si basa sull'ultimo isolamento disponibile o sui fattori di rischio del paziente. Approccio alla resistenza antimicrobica La gestione delle riacutizzazioni deve considerare l'emergente problema della resistenza antimicrobica. Organismi multifarmaco-resistenti sono comuni nelle bronchiectasie e sono associati a riacutizzazioni più severe e a maggiore mortalità. Questo scenario richiede un approccio più sofisticato nella selezione antibiotica, cercando di preservare le molecole più preziose e utilizzando strategie di escalation graduale piuttosto che impiegare immediatamente "l'arma letale". Nei pazienti completamente naïve dal punto di vista microbiologico, la decisione si basa sulle caratteristiche cliniche della riacutizzazione e dell'espettorato: se la riacutizzazione è severa con catarro purulento, si considera una copertura anche per Pseudomonas; se si tratta di una riacutizzazione lieve con espettorato non particolarmente purulento, si può optare per una terapia che non copre lo Pseudomonas, procedendo contemporaneamente con nuovi esami colturali. La durata standard del trattamento antibiotico è di 14 giorni, particolarmente per le infezioni da P. aeruginosa, mentre per altri batteri può essere modulata in base alla clinica del paziente. La modifica della terapia in corso deve essere considerata in caso di mancata risposta clinica entro 72-96 ore nel paziente ricoverato, mentre nel paziente ambulatoriale si può attendere fino a cinque giorni, a meno di peggioramento acuto. I corticosteroidi sistemici non trovano indicazione nelle bronchiectasie pure, ma possono essere utilizzati quando coesiste asma o BPCO con componente di broncospasmo durante la riacutizzazione. Per le riacutizzazioni nelle quali fallisce la terapia orale, spesso è necessario l'accesso a un setting ospedaliero per terapia endovenosa, rappresentando una delle principali cause di ospedalizzazione in questi pazienti. CAPITOLO 7
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