71 Il libro bianco sulle bronchiectasie Il modello dell'"isola adattata" fornisce una comprensione più sofisticata di queste dinamiche, descrivendo come l'omeostasi microbiologica polmonare sia determinata da un equilibrio tra processi di immigrazione ed eliminazione microbica, con forti interconnessioni tra vie aeree superiori e inferiori e l'asse intestino-polmone. Nelle bronchiectasie, questo delicato equilibrio può essere facilmente perturbato dalle caratteristiche del circolo vizioso, inclusa la distorsione architettonica delle vie aeree, la compromissione della clearance mucociliare e l'alterazione dell'immunità locale. La predominanza di proteobatteri, in particolare P. aeruginosa, è associata a ridotta diversità del microbioma e conseguente aumento del rischio di riacutizzazione. Studi hanno dimostrato che pazienti con Pseudomonas dominante nei profili del microbioma presentavano un rischio aumentato di mortalità per tutte le cause e riacutizzazioni più frequenti rispetto a pazienti con altri generi dominanti. La stagionalità riveste un ruolo importante, con una prevalenza maggiore durante il periodo autunno-invernale correlata ai trigger infettivi virali, principalmente influenza, COVID-19 e altri virus respiratori. Negli ultimi anni si è osservato un aumento dell'impatto di virus precedentemente considerati meno problematici, come rinovirus e metapneumovirus. I principali fattori di rischio per riacutizzazioni frequenti includono la storia pregressa di riacutizzazioni frequenti (poiché "riacutizzazione chiama riacutizzazione"), la colonizzazione batterica cronica, la compromissione della funzionalità polmonare con spirometria molto compromessa, la presenza di comorbidità come BPCO e immunodeficienze, le condizioni genetiche come la discinesia ciliare primitiva, e la storia di fumo di sigaretta attivo o pregresso. Impatto clinico e costi sanitari Le riacutizzazioni non controllate determinano una progressione accelerata della malattia con impatto significativo sulla funzionalità polmonare, sulla qualità di vita e sulla mortalità. I pazienti con riacutizzazioni frequenti hanno un tasso di mortalità doppio rispetto a quelli che non sperimentano riacutizzazioni. Un elevato numero di riacutizzazioni, tipicamente due-tre all'anno, determina nel medio e lungo termine un peggioramento della funzionalità polmonare, un aumento ulteriore del rischio di future riacutizzazioni e, nei casi più severi, l'evoluzione verso l'insufficienza respiratoria cronica. Dal punto di vista economico, le riacutizzazioni e le terapie antibiotiche rappresentano i principali driver dei costi sanitari nei pazienti con bronchiectasie. Dati dalla Regione Lombardia mostrano costi annuali considerevoli, con le riacutizzazioni che impattano maggiormente sulla spesa sanitaria complessiva. I costi includono non solo le ospedalizzazioni e i trattamenti farmacologici, ma anche l'impatto indiretto legato alla perdita di produttività lavorativa. CAPITOLO 7
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