38 Il libro bianco sulle bronchiectasie Conclusioni L’analisi dei microrganismi coinvolti nelle bronchiectasie rivela un quadro di straordinaria complessità microbiologica, caratterizzato da significative variazioni geografiche e da importanti implicazioni prognostiche. Pseudomonas aeruginosa emerge come il patogeno dominante, particolarmente nell’Europa meridionale dove la sua prevalenza supera il 50% dei casi, tanto che il riconoscimento da parte dell’OMS nel 2024 di P. aeruginosa resistente ai carbapenemi come patogeno prioritario sottolinea l’urgenza di sviluppare nuove strategie terapeutiche. La capacità di questo batterio di persistere nelle vie aeree bronchiectasiche dipende da sofisticati meccanismi molecolari che includono il sistema di quorum sensing, la formazione di biofilm e fenomeni di ipermutazione. Particolarmente rilevante è la scoperta della coevoluzione tra virulenza e resistenza antibiotica, che contraddice il paradigma classico del “fitness cost” e spiega la persistenza di ceppi altamente virulenti e resistenti, con il gene exoU che rappresenta un marcatore prognostico significativo associando elevata virulenza a resistenza ai fluorochinoloni. Aspergillus fumigatus presenta invece un profilo clinico eterogeneo, con manifestazioni che spaziano dall’aspergilloma all’ABPA, richiedendo approcci diagnostici e terapeutici differenziati, mentre la sua distribuzione geografica peculiare suggerisce l’influenza di fattori ambientali e climatici nella patogenesi. I micobatteri non tubercolari mostrano una prevalenza estremamente variabile, oscillando dall’1,9% al 63%, con il complesso Mycobacterium avium che predomina tra le specie causanti malattia attiva, e l’incremento della prevalenza documentato in diverse regioni insieme all’elevata frequenza di co-infezioni sottolinea la necessità di strategie diagnostiche più raffinate e di protocolli terapeutici personalizzati. La diversità geografica nella distribuzione dei patogeni, con H. influenzae predominante nel Nord Europa e Enterobacteriaceae più comuni nell’Europa centro-meridionale, evidenzia l’importanza di strategie antimicrobiche regionalizzate, un pattern distributivo che riflette probabilmente l’influenza di fattori ambientali, climatici e socioeconomici sulla ecologia microbica delle bronchiectasie. L’emergere del ruolo virale, particolarmente dell’EBV come modulatore della progressione di malattia, apre nuove prospettive di ricerca e potenziali target terapeutici, mentre la frequente presenza di co-infezioni multiple sottolinea la complessità dell’ecosistema microbico bronchiectasico e la necessità di approcci terapeutici che considerino l’intero spettro dei patogeni coinvolti. La comprensione di questi complessi meccanismi patogenetici e delle interazioni tra diversi microrganismi rappresenta oggi la base per lo sviluppo di strategie terapeutiche innovative, che spaziano dagli inibitori del quorum sensing alle terapie anti-biofilm, fino agli approcci di medicina personalizzata basati sul profilo microbiologico individuale. Solo attraverso un approccio multidisciplinare che integri microbiologia avanzata, farmacologia e medicina clinica sarà possibile migliorare significativamente gli outcome dei pazienti bronchiectasici, trasformando le nuove conoscenze molecolari in concrete opportunità terapeutiche per una patologia che richiede strategie sempre più sofisticate e personalizzate. CAPITOLO 4
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