35 Il libro bianco sulle bronchiectasie Aspergillus e le sue manifestazioni cliniche Aspergillus, in particolare A. fumigatus, rappresenta un importante patogeno nelle bronchiectasie, capace di determinare un ampio spettro di manifestazioni cliniche che variano dall’infezione alla risposta di ipersensibilità. Come evidenziato nella recente review di Janssens et al. (2024), le manifestazioni nell’apparato delle vie aeree possono essere classificate in tre grandi gruppi - infezione invasiva, infezione non invasiva e ipersensibilità - che rappresentano uno spettro continuo di possibilità, ulteriormente suddivisibile in 14 entità patologiche distinte. Le bronchiectasie giocano un ruolo duplice in questo contesto: da un lato rappresentano un fattore di rischio per diverse manifestazioni di malattia da Aspergillus, dall’altro possono essere esse stesse conseguenza dell’infezione fungina. L’insorgenza delle manifestazioni è correlata a diversi fattori di rischio, tra cui l’età avanzata, lo stato del sistema immunitario e l’uso di terapia cortisonica per asma, richiedendo quindi un intreccio di condizioni predisponenti che aumentano la suscettibilità all’infezione. L’aspergilloma rappresenta una forma localizzata, caratterizzata dalla crescita fungina all’interno di una cavità preesistente. La sua formazione richiede specificamente la presenza di una cavità, spesso conseguente a precedenti infezioni da micobatteri (tubercolari e non tubercolari) o da altri patogeni come Nocardia. L’aspergillosi polmonare cronica (CPA) costituisce invece una forma infettiva progressiva, particolarmente grave nelle bronchiectasie preesistenti. L’aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA) rappresenta una manifestazione particolare, caratterizzata da una risposta di ipersensibilità al fungo. Si distingue per la presenza di elevati livelli di IgE totali (particolarmente significativi quando superano le 5000 UI/mL) e la positività delle prove allergiche specifiche per Aspergillus. Secondo i dati EMBARC, l’ABPA come causa di bronchiectasie mostra una distribuzione geografica peculiare, essendo più comune nell’Europa nord-occidentale rispetto all’Europa meridionale. Le manifestazioni cliniche dell’infezione da Aspergillus nelle bronchiectasie variano da quadri cronici, caratterizzati da tosse, espettorato purulento ed occasionale emottisi, a manifestazioni acute con febbre, espettorato abbondante, malessere generale e dispnea. La variabilità della presentazione clinica e radiologica rende la diagnosi particolarmente complessa, richiedendo un’attenta valutazione dei fattori di rischio e del quadro clinico complessivo. Nel registro EMBARC, che ha analizzato 12.152 pazienti bronchiectasici, A. fumigatus si colloca al settimo posto tra i patogeni più frequentemente isolati. La presenza del fungo ha importanti implicazioni prognostiche: la CPA è associata a una mortalità del 20% nel primo anno dalla diagnosi e del 50% a 5 anni, mentre l’ABPA non adeguatamente trattata può portare a un progressivo deterioramento della funzione polmonare e all’estensione delle bronchiectasie esistenti. Micobatteri non tubercolari nelle bronchiectasie La prevalenza dei NTM nelle bronchiectasie mostra una variabilità estremamente ampia, oscillando dall’1,9% al 63% a seconda degli studi e delle aree geografiche. La metanalisi di CAPITOLO 4
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