Il Libro Bianco sulle bronchiectasie

Il Libro Bianco sulle bronchiectasie APS Associazione Italiana Bronchiettasie

Siamo fatti di brevi respiri e di continue e intense battaglie. Nicola Comparato ʻʻ ʻʻ

APS Associazione Italiana Bronchiettasie Libro Bianco a cura del Medical Writer Progetto realizzato da Associazione Italiana Bronchiettasie APS Ente del Terzo Settore Progetto grafico Divulgando srl

Indice CAPITOLO 1 Le bronchiectasie sono una patologia respiratoria cronica 5 Stefano Aliberti CAPITOLO 2 Epidemiologia e diffusione delle bronchiectasie 11 Giovanni Sotgiu CAPITOLO 3 Diagnosi e cause delle bronchiectasie 19 Andrea Gramegna, Vittoria Comellini, Nicola Sverzellati CAPITOLO 4 Pseudomonas, Aspergillus, micobatteri non-tubercolari e altri microorganismi 31 Roberto Parrella, Federico Dente, Maurizio Ferrarese CAPITOLO 5 Il trattamento delle bronchiectasie: una visione d'insieme 41 Francesco Blasi, Giuliano Montemurro, Mattia Nigro, Salvatore Battaglia Narrare è già un po’ guarire Due brevi storie di pazienti con le bronchiectasie 54 CAPITOLO 6 La fisioterapia respiratoria per il paziente affetto da bronchiectasie 59 Emilia Privitera, Martina Santambrogio, Angela Bellofiore, Veronica Polelli CAPITOLO 7 Le riacutizzazioni di bronchiectasie 69 Paola Faverio, Valentina Conio, Margherita Ori CAPITOLO 8 Aspetti psicologici nelle bronchiectasie 79 Francesco Pagnini, Francesca Grosso CAPITOLO 9 Bronchiectasie in età pediatrica 91 Ahmad Kantar, Alberto Villani, Renato Cutrera, Maria Elisa Di Cicco CAPITOLO 10 Ambulatori e Programmi Bronchiectasie: una rete di cura che cresce 99 Edoardo Simonetta CAPITOLO 11 Il ruolo dell’associazione dei pazienti 109 Mario Chieffo, Roberta Massini, Rossella Mazzanti, Donatella Nobile, Elisabetta Stracchi, Antonella Tarantelli, Alessandro Vadilonga Indice analitico dei termini 113

2 Il libro bianco sulle bronchiectasie Il respiro è vita. È un gesto tanto naturale quanto prezioso, che diamo per scontato finché non diventa difficile. Per chi convive con le bronchiectasie, ogni respiro può trasformarsi in una sfida quotidiana, in un continuo ammonimento su quanto sia fragile l'equilibrio tra benessere e malattia. Come scriveva Oscar Wilde ne "Il ventaglio di Lady Windermere", le dame dell'epoca vittoriana nascondevano la loro tosse dietro eleganti ventagli: un'immagine che ancora oggi risuona nella vita di chi affronta questa patologia, spesso costretto a mascherare i propri sintomi in un mondo che fatica a comprendere. Questo libro nasce dalla volontà di cambiare il corso della storia di una patologia troppo a lungo negletta. Una malattia che, pur essendo stata descritta già nell'800, continua a rimanere nell'ombra. Una malattia che è stata definita per molto tempo per qualcosa che non era come "bronchiectasie non dovute a fibrosi cistica", quasi a sottolineare la sua mancanza di identità. Eppure, dare un nome alle cose, nominarle, significa farle esistere, riconoscerle, comprenderle. Il percorso che porta alla diagnosi di patologia bronchiectasica è spesso lento e tortuoso: dalla difficoltà di ottenere una TAC ad alta risoluzione alla confusione iniziale con altre patologie, dalla sottovalutazione dei sintomi alla frustrazione di non essere compresi. Come sarà descritto meglio in questo testo, il grande ritardo alla diagnosi è molto spesso alla base di una prognosi meno favorevole. Quanto tempo prezioso viene perso prima di arrivare a una diagnosi corretta? Quanti pazienti continuano a girare da uno specialista all'altro, accumulando visite su visite (con notevole dispendio di energie e denaro), nella speranza di trovare risposte? L'Associazione Italiana Bronchiettasie (AIB) è nata proprio da questa necessità di riconoscimento e condivisione. Nel maggio 2019, due pazienti con storie diverse ma accomunate dalla stessa patologia, insieme a medici illuminati, hanno dato vita a qualcosa di più grande di loro: una comunità. Una rete di sostegno che dimostra come l'unione possa trasformare la solitudine in forza, la paura in speranza, l'isolamento in appartenenza. La pandemia da COVID-19, paradossalmente, ha rafforzato questa comunità. Mentre il mondo si chiudeva, l'AIB ha aperto nuove finestre virtuali di dialogo e supporto: webinar informativi, sessioni di yoga e pilates online, il prezioso "Circolo di Lady Windermere" per il supporto psicologico. In un momento di isolamento forzato, nessuno è stato lasciato solo con le proprie paure e incertezze. Prefazione Prefazione

3 Il libro bianco sulle bronchiectasie Solo insieme possiamo raggiungere ciò che ciascuno di noi cerca di raggiungere. Karl Jaspers ʻʻ ʻʻ Nelle pagine che seguono, troverete le voci di chi vive questa condizione sulla propria pelle, insieme all'expertise di clinici e ricercatori che hanno dedicato la loro vita professionale a studiarla e curarla. È un dialogo a più voci che vuole raggiungere tutti: pazienti che cercano risposte, familiari che desiderano comprendere, medici che vogliono aggiornarsi, istituzioni pronte ad ascoltare i bisogni dei pazienti. Le bronchiectasie sono una patologia respiratoria cronica che impatta profondamente sulla qualità della vita di chi ne è affetto. Dalla gestione quotidiana dei sintomi alle sfide sul lavoro, dove spesso si fatica a far comprendere la natura della propria condizione. Dalle relazioni personali che possono incrinarsi di fronte all'incomprensione della malattia, alla necessità di reinventare la propria routine quotidiana. La fatica di dover sempre spiegare, giustificare, far capire. E poi ci sono le questioni pratiche: la mancanza di un supporto adeguato da parte delle istituzioni sanitarie, la difficoltà di accesso alle terapie, la carenza di fisioterapisti respiratori specializzati. Ma c'è speranza. La ricerca avanza, le terapie si evolvono, la comunità scientifica internazionale si mobilita: le bronchiectasie stanno finalmente raggiungendo un riconoscimento sociale e scientifico più ampio. L'AIB è diventata un punto di riferimento in questo più ampio movimento di maggiore riconoscimento della patologia, un modello di associazionismo che, al pari di altri a livello internazionale, sta modificando il presente e il futuro della vita dei pazienti e delle loro famiglie. Attraverso iniziative di supporto psicologico, attività di benessere, divulgazione scientifica e advocacy istituzionale, l'associazione lavora instancabilmente per migliorare la vita di chi convive con le bronchiectasie. Ma la strada da percorrere è ancora lunga. Serve maggiore formazione per i medici di base, spesso primo punto di contatto con il sistema sanitario. Servono più centri specializzati con équipe multidisciplinari. Serve un riconoscimento istituzionale che garantisca i diritti dei pazienti. Ma, soprattutto, serve continuare a far sentire la nostra voce, unita e forte. Questo Libro Bianco è più di una raccolta di informazioni: è uno strumento di cambiamento, un ponte tra il mondo dei pazienti e quello delle istituzioni, una voce che chiede di essere ascoltata. È la testimonianza che insieme si può fare la differenza, che l'unione delle forze - di pazienti, medici, ricercatori e caregiver - può davvero cambiare il corso delle cose. Perché ogni respiro conta. E insieme, possiamo fare in modo che sia più leggero per tutti. A cura dell'Associazione Italiana Bronchiettasie APS (AIB) Prefazione

4 Il libro bianco sulle bronchiectasie

5 Il libro bianco sulle bronchiectasie Le bronchiectasie rappresentano oggi una patologia respiratoria cronica, di crescente rilevanza globale, con una prevalenza fino a 500 casi su 100.000 soggetti. Per decenni le bronchiectasie sono state considerate semplicemente una manifestazione radiologica, un reperto occasionale, in pazienti con sintomatologia quotidiana e/o affetti da altre patologie respiratorie croniche delle vie aeree come broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o asma bronchiale. Questa visione è stata uno dei motivi di importante ritardo diagnostico che ha caratterizzato (e ancora oggi caratterizza) questa patologia. La svolta è avvenuta negli ultimi quindici anni, catalizzata dalla creazione di network nazionali ed internazionali di professionisti sanitari e pazienti e, nel 2012, del Registro Europeo delle Bronchiectasie da parte di James Chalmers, Stefano Aliberti ed Eva Polverino (EMBARC - European Multicentre Bronchiectasis Audit and Research Collaboration). Questa iniziativa ha innescato un movimento che ha coinvolto diversi paesi Europei e che ha portato anche allo sviluppo di registri nazionali anche in Germania, Stati Uniti, India e Australia. La crescente attenzione della comunità scientifica si è riflessa in pubblicazioni su riviste ad alto impatto, inclusi articoli sul New England Journal of Medicine e Lancet, contribuendo a consolidare le bronchiectasie come entità patologica indipendente. La denominazione stessa della patologia ha riflesso questa visione limitata: per anni si è parlato di bronchiectasie “non dovute a fibrosi cistica", una definizione “in negativo” (patologia definita per qualcosa che non era) e che ha contribuito a ritardarne il riconoscimento come entità patologica indipendente. Le bronchiectasie sono una patologia molto più prevalente della fibrosi cistica e hanno un notevole impatto sulla qualità di vita dei pazienti e sulla loro sopravvivenza. Le conseguenze di questo approccio sono evidenti anche sulla base di alcuni altri dati: il 19% dei pazienti riceve inizialmente una diagnosi errata di asma, il 9,1% di BPCO, mentre nel 17,2% dei casi vengono riconosciuti solo i sintomi senza giungere a una diagnosi definitiva. Il riconoscimento delle bronchiectasie come patologia respiratoria cronica ha avuto importanti implicazioni anche da un punto di vista economico. In Italia, il costo medio annuo per paziente con bronchiectasie è di 3.593€, 1,9 volte supeCAPITOLO 1 Le bronchiectasie: una patologia respiratoria cronica CAPITOLO 1 Stefano Aliberti Professore Ordinario di Malattie dell’Apparato Respiratorio, Prorettore alla Responsabilità Sociale e Direttore della Scuola di Specializzazione Medica in Malattie dell’Apparato Respiratorio, Humanitas University, Pieve Emanuele, Milano Responsabile, UOC Pneumologia 1, IRCCS Humanitas Research Hospital, Rozzano, Milano

6 Il libro bianco sulle bronchiectasie riore a quello dei pazienti con asma, con i ricoveri ospedalieri che rappresentano il 44% della spesa totale. Un dato significativo che sottolinea l'importanza di una diagnosi tempestiva e di una gestione appropriata della patologia. Ultimo, ma sicuramente più importante, il fatto che riconoscere le bronchiectasie come patologia respiratoria cronica ha permesso di dare una risposta ai pazienti affetti da questa condizione. Il problema del ritardo diagnostico Il ritardo diagnostico nelle bronchiectasie rappresenta una criticità significativa nel panorama sanitario italiano. Uno studio multicentrico italiano pubblicato nel 2023 ha dimostrato che la prima TAC del torace viene eseguita mediamente dopo 885 giorni dall'insorgenza dei sintomi, mentre per giungere alla diagnosi definitiva sono necessari in media 1.316 giorni, ovvero circa 3,5 anni. Ancora più preoccupante è il dato sull'accesso a un centro pneumologico specializzato in bronchiectasie, che avviene mediamente dopo 3.303 giorni (circa 9 anni) dall'esordio dei sintomi. Infine, le forme più sfumate lievi-moderate della patologia rischiano di rimanere misconosciute più a lungo. Questo ritardo è in parte attribuibile a un problema di riconoscimento della malattia bronchiectasica da parte dei medici di medicina generale, che sono i primi professionisti consultati nel 72,4% dei casi, o altri specialisti. La patologia viene spesso confusa con altre condizioni respiratorie: nel 51,3% dei casi viene diagnosticata inizialmente come bronchite cronica, nel 19% come asma e nel 9,1% come BPCO. Nel 17,2% dei casi, i medici si limitano a documentare i sintomi senza giungere a una diagnosi specifica. Le conseguenze di questi ritardi sono molteplici e significative. Oltre al peggioramento clinico riportato dal 58,7% dei pazienti, il ritardo diagnostico comporta spesso l'utilizzo di trattamenti inappropriati per patologie erroneamente diagnosticate. Questo non solo priva i pazienti delle terapie specifiche necessarie, ma può anche causare un significativo impatto psicologico quando, dopo anni di diagnosi errata, scoprono di avere una patologia diversa da quella inizialmente identificata. Impatto epidemiologico e socio-economico Le bronchiectasie rappresentano oggi un problema sanitario di crescente rilevanza globale, con significative variazioni geografiche nella prevalenza. Gli studi epidemiologici mostrano un ampio range: da 53-362 casi per 100.000 abitanti in Europa continentale, fino a 76-1.249 casi per 100.000 in Asia. Nel contesto italiano, i dati, sottostimati, mostrano una prevalenza di 163 casi per 100.000 abitanti nel 2015, con un'incidenza annuale di 16,3 nuovi casi per 100.000 persone, evidenziando un trend in costante crescita rispetto ai 62 casi per 100.000 del 2005. L'impatto economico della patologia è considerevole. Secondo recenti studi italiani, il costo medio annuo per paziente è di 3.593€, quasi il doppio rispetto ai pazienti con asma (1.865€), sebbene inferiore ai pazienti con BPCO (5.084€). La distribuzione dei costi rivela pattern specifici: i ricoveri ospedalieri rappresentano la voce principale, costituendo il 44% CAPITOLO 1

7 Il libro bianco sulle bronchiectasie della spesa totale. Particolarmente significativo è il dato sulle prescrizioni di antibiotici, che risultano notevolmente superiori nei pazienti con bronchiectasie (media di 2,9 prescrizioni/ anno) rispetto a quelli con asma (1,0) o BPCO (1,9). Le visite ambulatoriali e gli esami specialistici rappresentano un'altra componente significativa dei costi, con spese più elevate per i pazienti con bronchiectasie rispetto a quelli con asma o BPCO. Questo riflette la necessità di un monitoraggio più intensivo e di un approccio multidisciplinare alla gestione della patologia. Infine, è interessante notare come i pazienti con bronchiectasie ricevano un minor numero di prescrizioni di terapia inalatoria rispetto ai pazienti con asma e BPCO, suggerendo possibili differenze in termini di accesso alla prescrizione di questi farmaci. L'importanza del riconoscimento delle bronchiectasie come patologia respiratoria cronica Il riconoscimento delle bronchiectasie come patologia respiratoria cronica ha rappresentato un punto di svolta fondamentale nella gestione di questa condizione. Come evidenziato dai recenti studi italiani, la definizione di criteri diagnostici chiari ha permesso lo sviluppo di percorsi clinici standardizzati, facilitando l'identificazione precoce dei casi e l'accesso a cure specialistiche, nella totalità dei casi in ambito pneumologico. L'identificazione di una patologia specifica ha anche permesso l’apertura di ambulatori dedicati alle bronchiectasie e l'implementazione di un approccio multidisciplinare alla cura. Questo si riflette nei pattern di utilizzo dei servizi sanitari: i dati mostrano come i pazienti con bronchiectasie necessitino di un numero maggiore di visite specialistiche e servizi ambulatoriali rispetto ai pazienti con asma o BPCO, con costi per servizi ambulatoriali che raggiungono gli 886€ annui per paziente, significativamente superiori rispetto ai 373€ dell'asma e ai 790€ della BPCO. È interessante notare come il riconoscimento della patologia abbia seguito percorsi diversi nelle varie aree geografiche: mentre in alcuni paesi come Regno Unito e Australia le bronchiectasie sono state storicamente ben riconosciute e gestite con linee guida specifiche, nel Sud Europa, inclusa l'Italia, questo riconoscimento è avvenuto solo negli ultimi dieci-quindici anni. Questo ha portato a un'intensificazione degli sforzi formativi, con l'inclusione delle bronchiectasie nei programmi dei corsi di medicina, infermieristica e fisioterapia a livello universitario e delle scuole di specializzazione medica così come lo sviluppo di network clinici dedicati. Il riconoscimento formale della patologia ha inoltre facilitato lo sviluppo di network di ricerca con lo sviluppo di registri nazionali e internazionali, fondamentali per comprendere meglio l'epidemiologia e l'evoluzione naturale della malattia. La standardizzazione delle definizioni e dei criteri diagnostici ha anche permesso lo sviluppo di studi clinici più rigorosi, aprendo la strada alla ricerca di nuove opzioni terapeutiche, un aspetto particolarmente rilevante considerando l'attuale assenza di farmaci specificamente approvati per questa patologia dalle agenzie Europea (EMA) ed Americana (FDA) dei farmaci. CAPITOLO 1

8 Il libro bianco sulle bronchiectasie Sfide attuali e prospettive future Nonostante i significativi progressi degli ultimi quindici anni, le bronchiectasie affrontano ancora sfide importanti. Da una parte, l'assenza di farmaci approvati, una lacuna che evidenzia la necessità di maggiori investimenti nella ricerca farmacologica. I dati italiani mostrano come questa carenza si rifletta nei pattern prescrittivi: i pazienti con bronchiectasie ricevono in media 1,9 prescrizioni di terapia inalatoria all'anno, significativamente meno rispetto ai pazienti con asma (3,7) o BPCO (4,9), suggerendo possibili limiti nelle opzioni terapeutiche disponibili. Dall’altra, l’assenza, ad oggi (n.d.r. novembre 2024), di riconoscimento delle bronchiectasie nei livelli essenziali di assistenza. Le prospettive future sono tuttavia molto incoraggianti. L'aumento dell'attenzione scientifica ha attratto l'interesse di aziende farmaceutiche che hanno iniziato a sviluppare composti specifici per questa patologia. Lo sviluppo di una solida rete internazionale di professionisti e pazienti unito alla pubblicazione di linee guida nazionali ed internazionali, all'organizzazione di congressi mondiali dedicati e all'istituzione della Giornata Mondiale delle Bronchiectasie (1° luglio) sta catalizzando ricerche e approcci terapeutici innovativi. Questo in Italia grazie anche al sostegno dell’Associazione Italiana Bronchiettasie (https:// bronchiettasie.org). L'impegno congiunto di medici, ricercatori, professionisti sanitari e associazioni di pazienti sta gradualmente trasformando lo scenario delle bronchiectasie. Da patologia "negletta", sta emergendo come una patologia ben definita, prevalente, con necessità assistenziali ed organizzative specifiche, determinante un notevole impatto sulla qualità di vita dei pazienti, e con un crescente corpo di evidenze scientifiche a supporto della sua gestione. Questo percorso, sebbene non ancora completato, rappresenta un modello di come il riconoscimento di una patologia possa catalizzare progressi significativi nella sua comprensione e gestione. CAPITOLO 1

9 Il libro bianco sulle bronchiectasie 1. Aliberti S, Goeminne PC, O'Donnell AE, et al. Criteria and definitions for the radiological and clinical diagnosis of bronchiectasis in adults for use in clinical trials: international consensus recommendations. Lancet Respir Med 2022; 10: 298-306. 2. Choi H, McShane PJ, Aliberti S, Chalmers JD. Bronchiectasis management in adults: state of the art and future directions. Eur Respir J. 2024 Jun 28;63(6):2400518. 3. Chessari C, Simonetta E, Amati F, et al. Diagnostic delay in bronchiectasis: an Italian perspective. ERJ Open Res 2024; 10: 00713-2023. 4. Nigro M, Laska IF, Traversi L, et al. Epidemiology of bronchiectasis. Eur Respir Rev 2024; 33: 240091. 5. Ronco R, Franco G, Monzio Compagnoni M, et al. Healthcare costs and resource utilisation in bronchiectasis, asthma and COPD. ERJ Open Res 2023; 9: 00158-2023. 6. Sin S, Yun SY, Kim JM, et al. Mortality risk and causes of death in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis. Respir Res 2019; 20: 271. Bibliografia CAPITOLO 1

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11 Il libro bianco sulle bronchiectasie Prevalenza e incidenza in Italia e nel mondo Le bronchiectasie (BE) rappresentano una patologia respiratoria la cui prevalenza, spesso sottostimata, è in costante aumento. In Italia, secondo un recente studio condotto su una popolazione di oltre un milione di soggetti, la prevalenza è di 163 casi per 100.000 abitanti, con un'incidenza di 16,3 nuovi casi per 100.000 persone per anno. La prevalenza è più alta nelle femmine (178 vs. 147 per 100.000 abitanti) e aumenta significativamente con l'età, raggiungendo il picco massimo di 466 casi per 100.000 abitanti nei soggetti over 75 anni (497 per 100.000 abitanti nei maschi e 446 per 100.000 abitanti nelle femmine). Questi dati collocano l'Italia in una posizione intermedia nel panorama europeo, tra la più bassa prevalenza della Germania (67 casi per 100.000 abitanti) e quella più elevata del Regno Unito (566 casi per 100.000 abitanti nelle femmine e 485 per 100.000 abitanti nei maschi). Nel Sud Europa, la Catalogna mostra una prevalenza superiore a quella italiana, con 362 casi per 100.000 abitanti. A livello mondiale si osserva un'ampia eterogeneità nei dati di prevalenza, che variano da 52,3 a più di 1.000 casi per 100.000 abitanti. In Asia, per esempio, la prevalenza oscilla tra 76 e 1.249 casi per 100.000 abitanti, con notevoli differenze tra i vari Paesi. Negli Stati Uniti, la prevalenza è aumentata da 52,3 a 714,0 per 100.000 persone tra il 1999 e il 2014, con uno studio che ha rilevato una prevalenza complessiva di 1.106 per 100.000 persone nel periodo 2000-2007. L'eterogeneità epidemiologica può essere ricondotta a molteplici cause. Le differenze metodologiche nella raccolta dati e negli algoritmi di identificazione dei casi giocano sicuramente un ruolo importante, così come le variazioni geografiche nella distribuzione della malattia. Un altro fattore significativo è la diversa accessibilità alle tecniche diagnostiche nei vari paesi, accompagnata da differenti livelli di consapevolezza della malattia tra gli operatori sanitari. Non va sottovalutato anche l'impatto delle variazioni nella distribuzione delle comorbidità e dei fattori di rischio nelle diverse popolazioni. Nell'arco di un decennio (2005-2015) la prevalenza in Italia è più che raddoppiata, passando da 62 a 163 casi per 100.000 abitanti. Questo trend in aumento è stato osservato anche in altri Paesi, suggerendo un reale incremento della malattia o quantomeno una migliore capacità nella diagnosi. CAPITOLO 2 Giovanni Sotgiu Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Farmacia - Università degli Studi di Sassari Epidemiologia CAPITOLO 2

12 Il libro bianco sulle bronchiectasie Per quanto riguarda l'incidenza, i dati mostrano una minore variabilità tra le diverse aree geografiche, con la maggior parte delle aree geografiche che riportano tra 9,4 e 48,1 nuovi casi per 100.000 persone per anno. Un'eccezione è rappresentata dalla Corea del Sud che nel 2009 ha registrato un'incidenza annuale insolitamente elevata di 183 e 175 nuovi casi per 100.000 persone rispettivamente nelle femmine e nei maschi. Come per la prevalenza, anche l'incidenza aumenta con l'età fino ai 79 anni, per poi mostrare un declino nei soggetti ultraottantenni, un pattern osservato in diversi Paesi europei tra cui Regno Unito, Germania, ed Italia. Caratteristiche demografiche e fattori di rischio L'età mediana dei pazienti italiani con bronchiectasie è di 65 anni (25-75 IQR: 52,5-73), secondo i dati del registro Europeo EMBARC. Sia la prevalenza che l'incidenza aumentano con l'età, raggiungendo i valori massimi nella popolazione più anziana. In particolare, nei soggetti con più di 75 anni la prevalenza tocca i 466 casi per 100.000 abitanti, mentre l'incidenza raggiunge il suo picco nella fascia d'età tra i 75 e gli 84 anni, con 43 nuovi casi per 100.000 persone per anno. I pazienti con bronchiectasie presentano spesso una storia pregressa di tubercolosi, con una prevalenza dello 0,47% rispetto allo 0,06% della popolazione generale. Particolarmente significativa è l'associazione con altre patologie respiratorie: l'asma è presente nel 19,9% dei casi (contro il 6,2% della popolazione generale), mentre la BPCO si riscontra nel 16,8% dei pazienti (rispetto al 6,4% dei controlli), sempre secondo i dati del registro Europeo EMBARC. L’abitudine al fumo può avere un ruolo importante nella storia naturale della malattia. Anche le patologie autoimmuni mostrano una significativa associazione. L'artrite reumatoide, in particolare, ha una prevalenza dell'1,9% nei pazienti con bronchiectasie, più del doppio rispetto allo 0,8% osservato nella popolazione generale. Questa associazione suggerisce il possibile coinvolgimento di meccanismi immunologici nella patogenesi della malattia. La distribuzione per genere mostra alcune particolarità interessanti. Mentre si osserva una maggiore prevalenza nelle femmine, questo pattern si inverte nelle fasce d'età più avanzate, dove i maschi mostrano valori più elevati. Questo fenomeno potrebbe essere parzialmente spiegato dalla maggiore prevalenza di BPCO nel sesso maschile nelle coorti più anziane. Infatti, quando si analizzano i dati escludendo i pazienti con BPCO concomitante, la prevalenza femminile risulta più elevata in tutte le fasce d'età. L'età media alla diagnosi è aumentata nel corso degli anni, passando dai 61 ai 68 anni negli Stati Uniti e da 64,2 a 67,6 anni in Germania. Questo trend potrebbe riflettere sia il generale invecchiamento della popolazione sia una maggiore attenzione diagnostica nelle fasce d'età più avanzate. È interessante notare come il livello socio-economico possa influenzare la prevalenza della malattia, sebbene con pattern complessi. Mentre le bronchiectasie sembrano più comuni negli individui con status socioeconomico più elevato, quando si considera la coesistenza CAPITOLO 2

13 Il libro bianco sulle bronchiectasie con BPCO, la prevalenza aumenta nelle fasce socioeconomiche più basse. Questa apparente contraddizione potrebbe riflettere differenti meccanismi patogenetici e diverse modalità di accesso alle cure nelle varie fasce della popolazione. La complessità di questo quadro demografico ed epidemiologico sottolinea l'importanza di un approccio personalizzato alla gestione della malattia, che tenga conto non solo dell'età e del genere del paziente, ma anche delle malattie coesistenti e del contesto socio-economico. L'incremento significativo della prevalenza delle bronchiectasie osservato negli ultimi decenni può essere attribuito a una complessa interazione di fattori demografici, tecnologici, e culturali. Il fenomeno più rilevante è rappresentato dall'invecchiamento della popolazione, che ha portato a un aumento delle patologie croniche età-correlate. Poiché le bronchiectasie mostrano una chiara correlazione con l'età, l'allungamento dell'aspettativa di vita ha naturalmente comportato un incremento del numero di casi diagnosticati. Il progresso tecnologico ha giocato un ruolo fondamentale in questo trend. L'utilizzo sempre più diffuso della TC del torace ha permesso di identificare un numero crescente di casi. La maggiore accessibilità a questa tecnologia diagnostica, unita al miglioramento della sua risoluzione e sensibilità, ha reso possibile la diagnosi anche in pazienti con manifestazioni cliniche più sfumate o atipiche. Un altro fattore determinante è rappresentato dall'aumentata consapevolezza della patologia tra gli specialisti. La crescente attenzione della comunità scientifica verso le bronchiectasie, testimoniata dall'incremento delle pubblicazioni scientifiche sull'argomento e dalla creazione di registri dedicati, ha portato a una maggiore attenzione degli operatori sanitari. In passato, molti casi potevano essere erroneamente attribuiti ad altre condizioni come asma o BPCO. La disponibilità di strumenti più precisi e di criteri diagnostici più definiti ha permesso una migliore caratterizzazione clinica. L’aumento di prevalenza non è necessariamente indicativo di un reale incremento dell'incidenza della malattia nella popolazione. Piuttosto, potrebbe riflettere una maggiore capacità del servizio sanitario di riconoscere e diagnosticare una condizione precedentemente sottostimata. Tuttavia, non si può escludere che anche fattori ambientali e modificazioni degli stili di vita possano aver contribuito a un effettivo aumento dei casi. La comprensione di queste dinamiche è fondamentale per la pianificazione sanitaria. L'aumento della prevalenza, infatti, comporta la necessità di adeguare le risorse e i servizi sanitari per far fronte a una domanda crescente di assistenza per questi pazienti. Inoltre, la consapevolezza dei fattori che hanno portato all'aumento delle diagnosi può aiutare a sviluppare strategie più efficaci per l'identificazione precoce dei casi e per la gestione ottimale della patologia. CAPITOLO 2

14 Il libro bianco sulle bronchiectasie Problematiche nella diagnosi e sottostima della malattia Il percorso diagnostico delle bronchiectasie è caratterizzato da significativi ritardi. Mediamente intercorrono 885 giorni (circa due anni e mezzo) tra la comparsa dei primi sintomi e l'esecuzione della TC torace. La diagnosi definitiva viene posta dopo circa tre anni e mezzo (1.316 giorni) dall'esordio dei sintomi, mentre l'accesso a un centro specialistico avviene addirittura dopo quasi nove anni (3.303 giorni). Questo ritardo diagnostico è multifattoriale. Un elemento cruciale è rappresentato dalla frequente misinterpretazione dei sintomi iniziali, che vengono spesso attribuiti erroneamente ad altre patologie respiratorie più comuni come asma o BPCO. Questo può portare a trattamenti inappropriati e ritardare l'accesso agli interventi terapeutici specifici necessari per le bronchiectasie. Il ruolo dei professionisti sanitari è fondamentale. I medici di medicina generale rappresentano il primo punto di contatto per la maggior parte dei pazienti con sintomi respiratori, seguiti dagli specialisti pneumologi. Tuttavia, la consapevolezza della patologia e la capacità di riconoscerne i segni caratteristici non sono uniformemente distribuite tra i professionisti sanitari. Gli pneumologi con specifica esperienza in bronchiectasie sono quelli che più frequentemente arrivano a una diagnosi corretta, ma l'accesso a questi specialisti è spesso ritardato da vari fattori organizzativi e logistici. Un aspetto particolarmente critico è rappresentato dalla gestione dei pazienti nelle fasi iniziali della malattia. I sintomi respiratori persistenti o ricorrenti vengono spesso gestiti attraverso cicli ripetuti di terapie sintomatiche, senza procedere a un appropriato approfondimento diagnostico. Questo approccio porta i pazienti a "girare" tra diversi ambulatori medici, accumulando diagnosi incomplete o errate, prima di giungere a una corretta identificazione della patologia. La sottostima della malattia è anche legata a fattori strutturali del servizio sanitario. L'accesso alla TC torace può essere limitato da vincoli organizzativi o economici. Inoltre, la distribuzione non omogenea sul territorio dei centri specialistici con esperienza specifica nella gestione delle bronchiectasie può creare ulteriori barriere a una diagnosi tempestiva e accurata. Il ritardo diagnostico può portare a un peggioramento della condizione dei pazienti, con un aumento del rischio di complicanze e un deterioramento della qualità della vita. Inoltre, la mancata o tardiva identificazione dei casi può impedire l'implementazione tempestiva di strategie preventive e terapeutiche efficaci, con conseguente aumento dei costi sanitari e sociali. È importante sottolineare come più della metà dei pazienti (58,7%) riferisca un peggioramento del proprio stato respiratorio attribuibile al ritardo diagnostico. Questo dato evidenzia l'impatto concreto che le problematiche nel processo diagnostico hanno sulla salute dei pazienti e sottolinea l'urgenza di sviluppare strategie efficaci per migliorare il percorso di identificazione e presa in carico di questi pazienti. CAPITOLO 2

15 Il libro bianco sulle bronchiectasie Impatto socio-economico L'impatto economico delle bronchiectasie sul servizio sanitario è considerevole e in costante crescita. In Italia, il costo annuale per paziente si attesta intorno ai 3.593 euro, collocandosi in una posizione intermedia tra il costo dell'asma (1.865 euro) e quello della BPCO (5.084 euro). Questa spesa riflette la complessità della gestione della patologia e la necessità di un approccio terapeutico multimodale. La distribuzione dei costi mostra un pattern caratteristico, con le ospedalizzazioni che rappresentano la voce di spesa più significativa, arrivando a costituire il 44% dei costi totali in Italia. Questo dato è in linea con quanto osservato in altri Paesi europei: in Germania, per esempio, le ospedalizzazioni incidono per il 35% sui costi totali. L'elevato impatto economico dei ricoveri ospedalieri sottolinea l'importanza di strategie preventive efficaci per ridurre le riacutizzazioni che spesso portano all'ospedalizzazione. Le spese per visite ambulatoriali ed esami diagnostici rappresentano un'altra componente significativa dei costi. I pazienti con bronchiectasie mostrano costi più elevati per le visite ambulatoriali e gli esami rispetto ai pazienti con asma o BPCO. Per quanto riguarda la terapia farmacologica emerge un pattern particolare: mentre il numero di prescrizioni di terapia inalatoria è inferiore rispetto ai pazienti con asma e BPCO, soprattutto per quanto riguarda i corticosteroidi inalatori, si osserva un utilizzo più frequente di antibiotici. In particolare, i macrolidi e i fluorochinoloni rappresentano le classi di antibiotici più frequentemente prescritte. Questo elevato consumo di antibiotici non solo incide sui costi diretti, ma solleva anche preoccupazioni riguardo al possibile sviluppo di resistenze antibiotiche. I costi tendono ad aumentare significativamente con la gravità della malattia. I pazienti con malattia più severa richiedono non solo più frequenti ospedalizzazioni, ma anche terapie più costose, come gli antibiotici per via inalatoria. Questo sottolinea l'importanza di una diagnosi precoce e di un trattamento tempestivo per prevenire la progressione della malattia verso forme più gravi e costose. L'impatto economico non si limita ai costi diretti sanitari. I pazienti con bronchiectasie spesso necessitano di periodi di assenza dal lavoro, sia per le visite mediche che per le riacutizzazioni della malattia. Inoltre, i familiari possono dover dedicare tempo all'assistenza del paziente, con conseguenti costi indiretti per la società. Uno studio tedesco ha stimato una media di 40,5 giorni di assenza dal lavoro nell'arco di tre anni, con costi indiretti che ammontano a 4.230,49 euro per paziente. Le proiezioni future suggeriscono un probabile aumento dei costi legati alle bronchiectasie. Questo trend è stato già osservato in diversi paesi: in Cina, per esempio, i costi totali annuali pro capite sono aumentati di 2,18 volte tra il 2013 e il 2017, mentre a Singapore i costi di ospedalizzazione sono cresciuti del 5% annualmente nel periodo 2007-2017. Nel Regno Unito, i ricoveri in terapia intensiva legati alle bronchiectasie sono aumentati dell'8% per anni tra il 2009 e il 2013, con un conseguente incremento dei costi da 189.144 a 298.967 sterline. CAPITOLO 2

16 Il libro bianco sulle bronchiectasie Mortalità e impatto delle riacutizzazioni La prognosi delle bronchiectasie è notevolmente migliorata negli ultimi decenni grazie ai progressi nella gestione terapeutica. Se negli studi della metà del secolo scorso l'età media al decesso era inferiore ai cinquantacinque anni, con la maggior parte dei pazienti che moriva intorno ai quarant'anni, oggi il quadro è radicalmente cambiato. Questo miglioramento è largamente attribuibile all'introduzione dei programmi di vaccinazione e alla disponibilità di antibiotici efficaci, particolarmente importanti nel controllo delle infezioni in età pediatrica. I dati attuali sulla sopravvivenza mostrano un quadro incoraggiante: si registra una sopravvivenza del 58% a quattro anni, del 75% a nove anni e dell'81% a quattordici anni. Questo drastico miglioramento riflette non solo l'efficacia delle moderne strategie terapeutiche, ma anche una migliore comprensione e gestione delle complicanze della malattia. La mortalità nelle bronchiectasie è principalmente di origine respiratoria, anche se spesso il quadro è complicato dalla presenza di comorbidità. Tra i fattori che influenzano significativamente la prognosi, l'infezione da Pseudomonas aeruginosa riveste un ruolo importante, essendo associata a una malattia più estesa e a una significativa ostruzione del flusso aereo. Le riacutizzazioni rappresentano un aspetto critico nella gestione della malattia e hanno un impatto significativo sulla mortalità. I pazienti che presentano tre o più riacutizzazioni all'anno mostrano un quadro clinico particolarmente compromesso: hanno una funzionalità respiratoria peggiore, una ridotta tolleranza allo sforzo fisico, sintomi di dispnea più severi e una malattia complessivamente più grave. Questi pazienti presentano anche una più frequente colonizzazione batterica. L'impatto delle frequenti riacutizzazioni sulla qualità della vita è drammatico. I pazienti con riacutizzazioni frequenti presentano un rischio quintuplicato di scarsa qualità della vita rispetto a coloro che hanno meno episodi di riacutizzazione. Questo peggioramento non si limita alla percezione generale dello stato di salute, ma si riflette in modo significativo su diversi domini specifici della qualità della vita. Gli effetti delle riacutizzazioni si estendono anche al servizio sanitario, con un aumento significativo dell'utilizzo delle risorse sanitarie. Le ospedalizzazioni, in particolare, rappresentano non solo un costo significativo, ma anche un evento traumatico per il paziente, che può portare a un ulteriore deterioramento della funzionalità respiratoria e della qualità della vita. Di fronte a questi dati, emerge chiaramente l'importanza di strategie preventive efficaci per ridurre la frequenza delle riacutizzazioni. Queste potrebbero includere non solo interventi farmacologici appropriati, ma anche programmi di riabilitazione polmonare e educazione del paziente. La prevenzione delle riacutizzazioni rappresenta, quindi, un obiettivo fondamentale, sia per migliorare la prognosi e la qualità della vita dei pazienti, sia per ridurre l'impatto economico della malattia sul servizio sanitario. CAPITOLO 2

17 Il libro bianco sulle bronchiectasie 1. Aliberti S, Sotgiu G, Lapi F, et al. Prevalence and incidence of bronchiectasis in Italy. BMC Pulmonary Medicine. 2020;20:15. 2. Chalmers JD, Polverino E, Crichton ML, et al. Bronchiectasis in Europe: data on disease characteristics from the European Bronchiectasis registry (EMBARC). Lancet Respiratory Medicine. 2023;11:637-649. 3. Chessari C, Simonetta E, Amati F, et al. Diagnostic delay in bronchiectasis: an Italian perspective. ERJ Open Research. 2024;10:00713-2023. 4. Choi H, Yang B, Kim YJ, et al. Increased mortality in patients with non cystic fibrosis bronchiectasis with respiratory comorbidities. Scientific Reports. 2021;11:7126. 5. Mäntylä J, Mazur W, Törölä T, et al. In bronchiectasis, poor physical capacity correlates with poor quality of life. European Clinical Respiratory Journal. 2022;9:2095104. 6. Nigro M, Laska IF, Traversi L, et al. Epidemiology of bronchiectasis. European Respiratory Review. 2024;33:240091. 7. Quint JK, Millett ERC, Joshi M, et al. Changes in the incidence, prevalence and mortality of bronchiectasis in the UK from 2004 to 2013: a population-based cohort study. European Respiratory Journal. 2016;47:186-193. 8. Ringshausen FC, Rademacher J, Pink I, et al. Increasing bronchiectasis prevalence in Germany, 2009-2017: a population-based cohort study. European Respiratory Journal. 2019;54:1900499. 9. Ronco R, Franco G, Monzio Compagnoni M, et al. Healthcare costs and resource utilisation in bronchiectasis, asthma and COPD. ERJ Open Research. 2023;9:00158-2023. 10. Sin S, Yun SY, Kim JM, et al. Mortality risk and causes of death in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis. Respiratory Research. 2019;20:271. 11. Snell N, Gibson J, Jarrold I, et al. Epidemiology of bronchiectasis in the UK: findings from the British Lung Foundation's "Respiratory Health of the Nation" project. Respiratory Medicine. 2019;158:21-23. 12. Weycker D, Hansen GL, Seifer FD. Prevalence and incidence of noncystic fibrosis bronchiectasis among US adults in 2013. Chronic Respiratory Disease. 2017;14:377-384. 13. Weycker D, Edelsberg J, Oster G, et al. Prevalence and economic burden of bronchiectasis. Clinical Pulmonary Medicine. 2005;12:205-209. Bibliografia CAPITOLO 2

18 Il libro bianco sulle bronchiectasie

19 Il libro bianco sulle bronchiectasie Definizione e inquadramento clinico Le bronchiectasie rappresentano una patologia respiratoria cronica caratterizzata da una dilatazione permanente dei bronchi, associata a una sindrome clinica di tosse, produzione di espettorato e infezioni respiratorie ricorrenti. Questa condizione è il risultato finale di diversi processi patologici e può derivare da molteplici cause. I pazienti affetti da bronchiectasie presentano manifestazioni cliniche estremamente eterogenee. Si passa da casi assolutamente paucisintomatici o addirittura asintomatici, in cui le bronchiectasie vengono individuate incidentalmente durante esami radiologici eseguiti per altri motivi (come valutazioni preoperatorie), a pazienti con sintomatologia quotidiana significativa, ed invalidante, a cui si aggiungono fasi di riacutizzazione più gravi. Segni e sintomi tipici Nei casi di tosse cronica (> 8 settimane) produttiva, si dovrebbe sempre sospettare la presenza di bronchiectasie. Il sintomo più frequentemente riportato dai pazienti bronchiectasici è infatti la tosse, spesso quotidiana, presente sia di giorno che di notte nei casi più gravi. La tosse è tipicamente accompagnata dalla produzione di muco, la cui quantità e caratteristiche variano in base alla fase di attività della malattia. Con l’aumentare dell’infiammazione e dell’infezione, il muco tende a passare da chiaro e trasparente a grigio, giallognolo, fino a diventare verde o marrone. CAPITOLO 3 Andrea Gramegna Dipartimento di Fisiopatologia e Trapianti, Università degli Studi di Milano, Milano, Italia; S. C. di Pneumologia e Centro Adulti per la Fibrosi Cistica, Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano Professore Associato, Università degli Studi di Milano Vittoria Comellini Pneumologia e Terapia Intensiva Respiratoria IRCCS, Policlinico S. Orsola – Malpighi, Bologna Nicola Sverzellati Direttore del Dipartimento Diagnostico (AOUPR) e Professore Ordinario di Radiodiagnostica (UNIPR), Parma Diagnosi e cause delle bronchiectasie CAPITOLO 3

20 Il libro bianco sulle bronchiectasie La scala di Murray considera le caratteristiche di colore del muco ed evidenzia come queste siano correlate direttamente con il contenuto di materiale infiammatorio e di cellule infiammatorie. La qualità del muco è inoltre correlata al tipo di colonizzazione batterica presente nelle vie aeree. La colonizzazione o infezione cronica da parte di alcuni germi, come i micobatteri non tubercolari, tendono a dare forme di tosse secca (non ipersecretiva) e stizzosa, mentre altri come Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus sono associate a una maggiore produzione di muco, che può raggiungere quantità considerevoli, dai dieci fino a duecentocinquanta millilitri al giorno. Nei casi più avanzati di malattia, i pazienti possono avere dispnea (difficoltà respiratoria). Frequentemente si associano manifestazioni sistemiche come malessere generale, astenia e stanchezza, legate anche a possibili condizioni di denutrizione e sarcopenia. Non è raro che i pazienti presentino emoftoe o emottisi, ovvero emissione di sangue frammisto a muco o direttamente con i colpi di tosse, rispettivamente; talvolta i sanguinamenti possono essere anche abbondanti, rappresentando una vera emergenza medica. I pazienti possono inoltre presentare manifestazioni legate alle comorbidità frequentemente associate, come il reflusso gastroesofageo, che può complicare ulteriormente la tosse e rendere difficile la diagnosi differenziale. Similmente, la rinosinusite con post-nasal drip può contribuire alla sintomatologia. A seconda dell’eziologia alla base della malattia, si possono avere anche infezioni ricorrenti extrapolmonari a livello della cute, orecchio o infezioni in altri distretti corporei. Il ritardo diagnostico La diagnosi di bronchiectasie è spesso ritardata a causa della natura aspecifica dei sintomi principali. I dati mostrano che un quarto dei pazienti riferisce di aver avuto i sintomi per dieci anni prima di arrivare alla diagnosi definitiva. Uno studio multicentrico italiano ha rilevato che l’intervallo medio tra la comparsa dei sintomi e la diagnosi è di circa tre anni e mezzo. Questo ritardo diagnostico è dovuto principalmente al fatto che sintomi come la tosse cronica sono comuni a molte altre patologie respiratorie. Di conseguenza, molti pazienti vengono inizialmente diagnosticati erroneamente con altre condizioni, come bronchite cronica, BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) o asma, specialmente quando non viene effettuata un’accurata indagine dei fattori di rischio. IL PROCESSO DIAGNOSTICO La tomografia computerizzata (TAC) del torace La TAC del torace ad alta risoluzione (HRCT) è l’esame diagnostico fondamentale per la diagnosi di bronchiectasie. È considerata il gold standard diagnostico poiché permette di visualizzare chiaramente la presenza delle dilatazioni bronchiali permanenti che caratCAPITOLO 3

21 Il libro bianco sulle bronchiectasie terizzano questa patologia ed al contempo permettere di escludere altre possibili cause responsabili della sintomatologia del paziente. I criteri per la diagnosi radiologica non sono generalmente ben definiti. In genere, gli aspetti più frequentemente descritti sono: • Diametro della via aerea è maggiore dell’arteria adiacente (AA ratio) • Via aerea chiaramente visibile nella periferia del polmone • Via aerea con parete irregolare • Mancanza di assottigliamento del calibro della via aerea procedendo verso la periferia del polmone. Tuttavia, per l’individuazione di stadi precoci o lievi di bronchiectasie, la diagnosi radiologica diventa più difficile e vi sarà maggiore variabilità tra gli osservatori. Sono necessari studi futuri per l’individuazione di criteri diagnostici precisi e ben standardizzati per la diagnosi corretta, precisa, oggettiva e riproducibile. I pazienti che dovrebbero essere sottoposti a TAC sono tutti quelli con tosse cronica e soprattutto frequenti infezioni respiratorie. Il tipico candidato che dovrebbe essere indagato per bronchiectasie è quello che riferisce tosse da lungo tempo e frequenti episodi di bronchite che recidivano nonostante il trattamento antibiotico. La radiografia del torace standard a due proiezioni è un test con più facile accessibilità e con esposizione a basse radiazioni; tuttavia è meno sensibile per l’individuazione di bronchiectasie e può intercettare solo i casi più gravi in cui si vedono i bronchi più dilatati. Questo esame può aiutare a diagnosticare e monitorare condizioni che possono verificarsi contemporaneamente o peggiorare il quadro di bronchiectasie, come polmonite, insufficienza cardiaca, cancro ai polmoni, tubercolosi, sarcoidosi e fibrosi polmonare Gli esami microbiologici Nei pazienti affetti da bronchiectasie è fondamentale e parte degli standard di qualità individuati dalle linee guida internazionali la diagnosi microbiologica. La ricerca di specifici agenti patogeni e del relativo antibiogramma su campioni provenienti dalle vie aeree ed ottenuti tramite espettorato, broncolavaggio o lavaggio bronchioloalveolare (BAL) è un punto cruciale su cui basare il trattamento ed il management del paziente bronchiectasico. Raramente si ricorre alle biopsie polmonari, talvolta utili per identificare micobatteri o stafilococchi, ma questa pratica è diventata meno comune negli ultimi anni per i rischi di complicanze. Recentemente tecniche più avanzate come il sequenziamento di nuova generazione (NGS) ha rivoluzionato il modo in cui consideriamo la microbiologia delle vie aeree, permettendo di endotipizzare meglio il paziente, anche laddove risultino difficilmente coltivabili germi presenti all’interno delle vie aeree. La comprensione del microbioma delle bronchiectasie attraverso il sequenziamento mirato e/o la metagenomica shotgun ha fornito informazioni chiave sull’interazione tra microbioma e immunità dell’ospite, un aspetto centrale nella progressione della malattia. CAPITOLO 3

22 Il libro bianco sulle bronchiectasie Ruolo della spirometria La spirometria da sola non è uno strumento diagnostico affidabile per le bronchiectasie, poiché i risultati possono essere normali, soprattutto se le bronchiectasie sono limitate per estensione. In genere, negli stadi più avanzati, si osserva una progressiva riduzione dei flussi respiratori, prima a livello delle piccole e medie vie aeree, seguita da una compromissione del FEV1 (volume espiratorio forzato nel primo secondo). Solo nei casi molto avanzati si arriva ad avere una compromissione anche dei volumi polmonari e della capacità di diffusione. Inoltre alcuni pazienti mostrano miglioramento dei flussi e dell’ostruzione al test di broncodilatazione, che può raggiungere livelli di significatività. Questo può ulteriormente confondere il quadro clinico, portando a diagnosi erronee di asma. Anche il test alla metacolina può risultare positivo nelle bronchiectasie, data l’iperreattività che le vie aeree possono mostrare a causa dei fenomeni di infezione, infiammazione e produzione di muco. Diventa quindi fondamentale inquadrare i risultati dei test funzionali nel contesto anamnestico e clinico del paziente facendo riferimento anche alle caratteristiche di presentazione di sintomi, per poter differenziare tra diverse patologie ostruttive. È importante notare che ci possono essere pazienti con minuscole bronchiectasie ma clinicamente molto sintomatici, mentre altri possono avere due o tre lobi distrutti ma rimanere quasi silenti. La gravità clinica e la severità della compromissione funzionale non dipende solo dal coinvolgimento anatomico, ma anche dal tipo di colonizzazione batterica che si instaura, incluso il possibile coinvolgimento di funghi come l’aspergillosi. Le cause delle bronchiectasie Le bronchiectasie rappresentano l’espressione finale di un processo infiammatorio/infettivo a cui possono contribuire diverse patologie e condizioni predisponenti. La letteratura scientifica e i registri europei, come EMBARC, hanno identificato numerose possibili cause, sebbene in una percentuale significativa di casi (circa il 40-45%) non si riesca a identificare una causa specifica, definendo quindi tali bronchiectasie come “idiopatiche”. Cause post-infettive Tra le cause più frequenti vi sono quelle post-infettive, ovvero bronchiectasie che si sviluppano in seguito a gravi infezioni respiratorie. Queste includono principalmente: • Polmoniti (specie se recidivanti e severe) • Infezioni respiratorie significative nell’infanzia • Pertosse • Bronchioliti severe • Complicanze in pazienti che hanno necessitato di terapia intensiva neonatale I dati del registro EMBARC mostrano che le cause post-infettive rappresentano circa il 21,2% di tutti i casi di bronchiectasie in Europa. CAPITOLO 3

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